慢性痛の治療
慢性痛の治療は確立されたものはなく、さまざまな治療を組み合わせて行っていきます。また、かかる診療科によって、治療法も異なってきます。
さらに慢性痛の病態は複雑であり、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、心因性疼痛が、患者ごとに様々な割合で混在している場合が多くみられ、それを見極める方法は現在の所なく、さまざまな治療を試行錯誤で行わなければなりません。
慢性痛の患者は痛みのことが気になって、一日中痛みのことを考えていることがあります。「痛み中心」の生活です。慢性痛の患者がよくおっしゃる言葉があります。
「先生、この痛みを何とかしてください。痛みだけ軽くしてもらえないでしょうか。」
これが、「痛み行動」です。実は慢性痛の患者の治療対象は「痛みそれ自体」ではなく、「痛み行動」です。「痛み行動」があることにより、痛みに対するとらわれ感が強くなり、それがさらに痛み自体を悪化させるという悪循環を起こしています。医師もまた慢性痛の患者の痛みを何とかしようとすると、患者の「痛み行動」に巻き込まれることになり、治療がうまく進まなくなることがあります。
逆に痛みのことを考えないようにしようとしてもうまく行きません。医師は患者の「痛み行動」に巻き込まれないように中立の立場をとって、「痛みがあっても日常生活がある程度おくれるようにする（自分の生活を取り戻す）」ことを目標に教育・指導していく必要があります。
1）身体の機能を最適ﾚﾍﾞﾙにまで回復させる。
2）痛みを減らす、または取り去る（これが1番の目標ではない）。
3）習慣的な薬の服用を減らす、またはなくす。
4）医療機関に頼らず生活できるようにする。
5）生活の質を改善する。
2）局所の炎症を抑えることにより痛みや腫れを軽減する
3）解熱作用もある
ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ（商品名：ｶﾛﾅｰﾙなど）はNSAIDSと異なり、抗炎症作用はほとんどありません。胃・腎臓・心臓への負担も少なく、高齢者でも比較的安全に使用できます。
日本ﾍﾟｲﾝｸﾘﾆｯｸ学会では、神経障害性疼痛の第一選択薬として、抗てんかん薬でもある（Caﾁｬﾝﾈﾙα2δﾘｶﾞﾝﾄﾞ）ﾌﾟﾚｶﾞﾊﾞﾘﾝ、ｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝﾁﾝ、抗うつ剤であるﾃﾞｭﾛｷｾﾁﾝ、ｱﾐﾄﾘﾌﾟﾁﾝ、ﾉﾙﾄﾘﾌﾟﾁﾝ、ｲﾐﾌﾟﾗﾝの使用を推奨しております。
2019年から同じ作用機序の薬ﾐﾛｶﾞﾊﾞﾘﾝ(商品名：ﾀﾘｰｼﾞｪ、効能・効果：末梢性神経障害性疼痛）も使用可能となりました。ﾐﾛｶﾞﾊﾞﾘﾝはﾌﾟﾚｶﾞﾊﾞﾘﾝに比べ、副作用の発現頻度が少ないといわれています。
ﾃﾞｭﾛｷｾﾁﾝなどの抗うつ剤は効果が発現するまでに、2-4週間かかります。逆に副作用は早期に出現し、時間とともに軽減していきます。以上の点を処方時に患者にしっかり説明しています。
ﾄﾗﾏﾄﾞｰﾙは痛みに有効な弱ｵﾋﾟｵｲﾄﾞです。便秘や嘔気などの副作用が早期に見られることがあるため、最初は少量処方し、徐々に薬を増量していきます。1日1回の内服で済むﾜﾝﾄﾗﾑ(商品名）という薬もあります。
ﾌﾟﾚｶﾞﾊﾞﾘﾝ、ﾐﾛｶﾞﾊﾞﾘﾝ、ﾃﾞｭﾛｷｾﾁﾝ、ﾄﾗﾏﾄﾞｰﾙなどが副作用のため、飲めない患者に対しては、漢方薬で対応します。五積散を使用することが多いです。
当院で慢性痛に使用している薬の推移です。
「ﾄﾗｳﾏ系の人の慢性疼痛って本当に多い。その中のﾄｯﾌﾟｽﾀｰが線維筋痛症。ほとんどﾄﾗｳﾏ絡みですね。他の症状がよくなると全部よくなるものだから。こころとからだって本当につながっている。」
私も慢性痛の患者を診ていて、感じることは痛みの原因、悪化因子として、ﾄﾗｳﾏ（具体的にて、子供時代の虐待、嫁姑のいざこざ・離婚などの家庭内の問題、会社でのﾊﾗｽﾒﾝﾄ、いじめ、ﾍﾟｯﾄや近親者との死別・離別など）が重要と感じていました。そこで、痛みの治療（特に心因性の痛み）に対して、ﾄﾗｳﾏ処理を行っています。詳しくは身体志向心理療法をご覧下さい。
2）慢性痛についてしっかり説明する。
3）2回目以降の診察時には患者の「痛み行動」に対し、中立的立場をとる。
4）体を動かすように指導する。
5）痛み中心から「自分の生活中心」へと視点を変えるように指導する。
6）抗うつ剤、抗けいれん剤、弱ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ、漢方薬を中心に投与し、消炎鎮痛剤、抗不安薬は徐々に漸減する。
7）侵襲的な治療は行わない。
8）自分では対応が困難な患者を早めに紹介する。
さらに慢性痛の病態は複雑であり、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、心因性疼痛が、患者ごとに様々な割合で混在している場合が多くみられ、それを見極める方法は現在の所なく、さまざまな治療を試行錯誤で行わなければなりません。
慢性痛にどう取り組むか
最も重要なことは急性痛の段階で痛みを充分に取り除くことですが、当院に来られる方は既に疼痛が慢性化している場合が多いです。皆さんは意外と思われるかもしれませんが、慢性痛の最終目的は「痛みをとることでない」のです。この言葉が以前、日本慢性疼痛学会で、小川節郎先生（日本大学医学部麻酔科学）がおっしゃられたことです。慢性痛の患者は痛みのことが気になって、一日中痛みのことを考えていることがあります。「痛み中心」の生活です。慢性痛の患者がよくおっしゃる言葉があります。
「先生、この痛みを何とかしてください。痛みだけ軽くしてもらえないでしょうか。」
これが、「痛み行動」です。実は慢性痛の患者の治療対象は「痛みそれ自体」ではなく、「痛み行動」です。「痛み行動」があることにより、痛みに対するとらわれ感が強くなり、それがさらに痛み自体を悪化させるという悪循環を起こしています。医師もまた慢性痛の患者の痛みを何とかしようとすると、患者の「痛み行動」に巻き込まれることになり、治療がうまく進まなくなることがあります。
逆に痛みのことを考えないようにしようとしてもうまく行きません。医師は患者の「痛み行動」に巻き込まれないように中立の立場をとって、「痛みがあっても日常生活がある程度おくれるようにする（自分の生活を取り戻す）」ことを目標に教育・指導していく必要があります。
治療の目標
私が慢性痛患者を治療するにあたっての目標は以下の項目です。1）身体の機能を最適ﾚﾍﾞﾙにまで回復させる。
2）痛みを減らす、または取り去る（これが1番の目標ではない）。
3）習慣的な薬の服用を減らす、またはなくす。
4）医療機関に頼らず生活できるようにする。
5）生活の質を改善する。
痛み（急性痛、慢性痛いずれも含む）の薬物治療の基本
さまざまな薬をﾐｯｸｽして治療することが多くなります。侵害受容性疼痛に対しては、ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝや非ｽﾃﾛｲﾄﾞ系消炎鎮痛剤（NSAIDS）、弱ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ、神経障害性疼痛に対しては、抗うつ剤、抗てんかん剤、弱ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ等を使用します。心因性疼痛に対しては、なかなか有効な薬はないのですが、抗うつ剤が有効な場合があります。非ｽﾃﾛｲﾄﾞ系消炎鎮痛剤（NSAIDS)
1）いわゆる痛み止めの薬（ﾛｷｿﾆﾝ：商品名、ﾎﾞﾙﾀﾚﾝ：商品名など）2）局所の炎症を抑えることにより痛みや腫れを軽減する
3）解熱作用もある
ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ（商品名：ｶﾛﾅｰﾙなど）はNSAIDSと異なり、抗炎症作用はほとんどありません。胃・腎臓・心臓への負担も少なく、高齢者でも比較的安全に使用できます。
日本ﾍﾟｲﾝｸﾘﾆｯｸ学会では、神経障害性疼痛の第一選択薬として、抗てんかん薬でもある（Caﾁｬﾝﾈﾙα2δﾘｶﾞﾝﾄﾞ）ﾌﾟﾚｶﾞﾊﾞﾘﾝ、ｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝﾁﾝ、抗うつ剤であるﾃﾞｭﾛｷｾﾁﾝ、ｱﾐﾄﾘﾌﾟﾁﾝ、ﾉﾙﾄﾘﾌﾟﾁﾝ、ｲﾐﾌﾟﾗﾝの使用を推奨しております。
2019年から同じ作用機序の薬ﾐﾛｶﾞﾊﾞﾘﾝ(商品名：ﾀﾘｰｼﾞｪ、効能・効果：末梢性神経障害性疼痛）も使用可能となりました。ﾐﾛｶﾞﾊﾞﾘﾝはﾌﾟﾚｶﾞﾊﾞﾘﾝに比べ、副作用の発現頻度が少ないといわれています。
ﾃﾞｭﾛｷｾﾁﾝなどの抗うつ剤は効果が発現するまでに、2-4週間かかります。逆に副作用は早期に出現し、時間とともに軽減していきます。以上の点を処方時に患者にしっかり説明しています。
ﾄﾗﾏﾄﾞｰﾙは痛みに有効な弱ｵﾋﾟｵｲﾄﾞです。便秘や嘔気などの副作用が早期に見られることがあるため、最初は少量処方し、徐々に薬を増量していきます。1日1回の内服で済むﾜﾝﾄﾗﾑ(商品名）という薬もあります。
ﾌﾟﾚｶﾞﾊﾞﾘﾝ、ﾐﾛｶﾞﾊﾞﾘﾝ、ﾃﾞｭﾛｷｾﾁﾝ、ﾄﾗﾏﾄﾞｰﾙなどが副作用のため、飲めない患者に対しては、漢方薬で対応します。五積散を使用することが多いです。
当院で慢性痛に使用している薬の推移です。
慢性痛の非薬物療法
運動療法
運動は下図に示すように、痛みに有効です。慢性痛の患者にはとにかく体を動かすことを勧めています。「動くと痛むので、じっとしている」という患者が結構おられますが、動かないと、筋肉や関節の動きが悪くなり硬直し、さらに痛みが悪化するという悪循環に陥ります。確かに、動き始めは痛むことがありますが、動かせる範囲内で徐々に体を動かしてくださいとお願いしています。心理療法
『杉山登志郎 編：こころの科学「発達性ﾄﾗｳﾏ障害のすべて」日本評論社 2019年9月』の中で、杉山先生は以下のように述べられています。「ﾄﾗｳﾏ系の人の慢性疼痛って本当に多い。その中のﾄｯﾌﾟｽﾀｰが線維筋痛症。ほとんどﾄﾗｳﾏ絡みですね。他の症状がよくなると全部よくなるものだから。こころとからだって本当につながっている。」
私も慢性痛の患者を診ていて、感じることは痛みの原因、悪化因子として、ﾄﾗｳﾏ（具体的にて、子供時代の虐待、嫁姑のいざこざ・離婚などの家庭内の問題、会社でのﾊﾗｽﾒﾝﾄ、いじめ、ﾍﾟｯﾄや近親者との死別・離別など）が重要と感じていました。そこで、痛みの治療（特に心因性の痛み）に対して、ﾄﾗｳﾏ処理を行っています。詳しくは身体志向心理療法をご覧下さい。
当院で行っている慢性痛患者さんに対する治療法
1）初診時にしっかり患者の訴えを聞く。2）慢性痛についてしっかり説明する。
3）2回目以降の診察時には患者の「痛み行動」に対し、中立的立場をとる。
4）体を動かすように指導する。
5）痛み中心から「自分の生活中心」へと視点を変えるように指導する。
6）抗うつ剤、抗けいれん剤、弱ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ、漢方薬を中心に投与し、消炎鎮痛剤、抗不安薬は徐々に漸減する。
7）侵襲的な治療は行わない。
8）自分では対応が困難な患者を早めに紹介する。
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