全身性ｴﾘﾃﾏﾄｰﾃﾞｽの治療について説明します。

全身性ｴﾘﾃﾏﾄｰﾃﾞｽの治療

　従来の全身性ｴﾘﾃﾏﾄｰﾃﾞｽの治療はｽﾃﾛｲﾄﾞﾎﾙﾓﾝが治療の中心で、ｽﾃﾛｲﾄﾞﾎﾙﾓﾝの効果が不十分のときに免疫抑制剤や血漿交換療法を併用するというものでした。最近では、ｽﾃﾛｲﾄﾞを早期に減量させるために、免疫抑制剤が積極的に使用されるようになりました。

ｽﾃﾛｲﾄﾞﾎﾙﾓﾝ治療

4）ｽﾃﾛｲﾄﾞは、疾患の活動性が低下し、臓器障害の改善が得られれば、初期投与量は4～6週投与後に、徐々に減量を行います（ﾃｰﾊﾟﾘﾝｸﾞ tapering）。おおよそ、1～2週間ごとに10％程度（5mg程度）ずつ減量します。
5）ただし、最近は免疫抑制剤の併用が多いこともあり、これよりも初期投与量の期間は短めに、また漸減速度も速めにされる傾向にあります。
6）維持量としては、5～10mgが推奨されています。

ｽﾃﾛｲﾄﾞﾎﾙﾓﾝの副作用

1）満月様顔貌・中心性肥満
2）高脂血症・高血圧症
3）糖尿病
4）ｽﾃﾛｲﾄﾞ精神病
5）骨粗鬆症
6）感染症
7）白内障・緑内障
8）大腿骨頭無菌性壊死
9）離脱症候群
10）胃潰瘍

免疫抑制剤

ｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝ

1）2011年に公知申請にて、治療抵抗性の膠原病に対する効能が正式に認められました。ﾙｰﾌﾟｽ腎炎II, III, IV型の維持療法として使用されることが多い薬剤です。
2）作用機序
　細胞のDNA（ﾌﾟﾘﾝ）合成を阻害する代謝拮抗薬。
3）用法・用量
　通常、成人及び小児は、1日量として1～2mg/kg相当量を経口服用します。なお、1日量として3mg/kgを超えないこと。
4）副作用
　骨髄抑制、ｼｮｯｸ様症状、肝機能障害、悪性新生物

ｼｸﾛﾌｫｽﾌｧﾐﾄﾞ

1）2011年に公知申請にて、治療抵抗性の膠原病に対する効能が正式に認められました。経口、あるいは点滴静注で使用されます。
2）作用機序
　DNAをｱﾙｷﾙ化して、DNA合成を阻害します。ﾘﾝﾊﾟ球、特にBﾘﾝﾊﾟ球系の機能を抑制します。
3）用法・用量
　通常、1日50～100mgを経口服用します。
4）副作用
　骨髄抑制、出血性膀胱炎（補液とﾒｽﾅ投与にて予防する）、胃腸症状、性腺抑制、重篤な感染症、膀胱癌（用量依存性：総投与量30g以上で危険性大）、悪性ﾘﾝﾊﾟ腫

　ｼｸﾛﾌｫｽﾌｧﾐﾄﾞ・ﾊﾟﾙｽ療法に関しては高用量HDでも低用量LDでも有効性に差がないことが示されています。

ﾐｿﾞﾘﾋﾞﾝ

1）日本で開発された免疫抑制剤です。ﾙｰﾌﾟｽ腎炎、関節ﾘｳﾏﾁに保険適応があります。
2）作用機序
　細胞のDNA（ﾌﾟﾘﾝ）合成を阻害する代謝拮抗薬。
3）用法・用量
　保険適応上の用法・用量は1回50mg、1日3回内服だが、1回150mg、1日1回投与の方が有効とされています。
4）副作用
　比較的軽度だが、骨髄抑制、感染症、間質性肺炎、急性腎不全、肝障害、消化性潰瘍に要注意。

ﾀｸﾛﾘﾑｽ

1）筑波山麓の土壌中の放線菌の代謝産物由来
2）作用機序
　細胞内のFKBPというﾀﾝﾊﾟｸ質に結合して、免疫細胞（主にTﾘﾝﾊﾟ球）を活発化させる生体成分（ｻｲﾄｶｲﾝ）の働きを抑えます。
3）用法・用量
　1日1回3mg夕食後
3）副作用
　腎機能障害、高血圧、耐糖能異常、易感染性

　ﾀｸﾛﾘﾑｽは他剤との相互作用が多いので、併用薬の選択にも要注意です。

　ﾀｸﾛﾘﾑｽはﾌﾟﾗｾﾎﾞに比べ、有意にﾙｰﾌﾟｽ腎炎の活動性を低下させました。

2015年から本邦でも処方可能となった新しい治療

1）ﾋﾄﾞﾛｷｼｸﾛﾛｷﾝ硫酸塩（商品名：ﾌﾟﾗｹﾆﾙ)
2）ﾐｺﾌｪﾉｰﾙ酸ﾓﾌｪﾁﾙ（商品名：ｾﾙｾﾌﾟﾄ）

ﾋﾄﾞﾛｷｼｸﾛﾛｷﾝ

　ﾋﾄﾞﾛｷｼｸﾛﾛｷﾝ硫酸塩は、欧米での皮膚ｴﾘﾃﾏﾄｰﾃﾞｽおよび全身性ｴﾘﾃﾏﾄｰﾃﾞｽの治療ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝにおいて、標準的な治療薬として位置付けられています。しかし、本剤はこれまで本邦においては未承認薬でした。そこで臨床試験を世界で始めて日本にて実施し、2015年9月7日に、ようやく発売となりました。特に皮膚症状、倦怠感等の全身症状、筋骨格系症状等がある場合が良い適応とされています。ただし、本剤の投与に関しては、ｴﾘﾃﾏﾄｰﾃﾞｽの治療経験をもつ医師が、特有の副作用である網膜障害に対して十分に対応できる眼科医と連携のもとに使用すべきとされています。

ﾋﾄﾞﾛｷｼｸﾛﾛｷﾝのSLEへの効果

1）SLEの病気の活動性を抑える
　Toll様受容体(TLR)の機能の阻害
　SLEにおいてはDNA、RNAに対する自己抗体が産生されるが、これら自己抗体と核酸による免疫複合体はｴﾝﾄﾞｿｰﾑにおいてTLRにより認識され、I型ｲﾝﾀｰﾌｪﾛﾝ産生を誘導します。ﾋﾄﾞﾛｷｼｸﾛﾛｷﾝはｴﾝﾄﾞｿｰﾑのpHを上昇させることにより、または核酸への直接結合によりTLRの活性化阻害を行います。
2）臓器保護作用がある
3）脂質代謝の改善
4）糖質代謝の改善
5）血栓予防効果
6）妊娠中のSLEの増悪の抑制

　ﾋﾄﾞﾛｷｼｸﾛﾛｷﾝ投与後、16週時点において、皮膚ｴﾘﾃﾏﾄｰﾃﾞｽ所見がﾌﾟﾗｾﾎﾞに比べ、改善していました。

　ﾋﾄﾞﾛｷｼｸﾛﾛｷﾝの副作用で特に注意が必要なものは眼（網膜）の障害です。

ﾐｺﾌｪﾉｰﾙ酸ﾓﾌｪﾁﾙ

　ﾐｺﾌｪﾉｰﾙ酸ﾓﾌｪﾁﾙは、2015年7月31日公知申請によって、ﾙｰﾌﾟｽ腎炎III型、IV型に対し保険適用が可能となりました。さらに、2016年5月に、効能・効果「ﾙｰﾌﾟｽ腎炎」が正式に追加となりました。ﾐｺﾌｪﾉｰﾙ酸ﾓﾌｪﾁﾙは、欧米のﾙｰﾌﾟｽ腎炎のｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは、ｽﾃﾛｲﾄﾞに加える免疫抑制薬としては第一選択薬に位置づけられています。ﾐｺﾌｪﾉｰﾙ酸ﾓﾌｪﾁﾙは、寛解導入療法として、ｼｸﾛﾌｫｽﾌｧﾐﾄﾞ・ﾊﾟﾙｽ療法と比べ、同等の効果を有しますが、副作用はｼｸﾛﾌｫｽﾌｧﾐﾄﾞ・ﾊﾟﾙｽ療法に比べ、少ないと報告されています。また、ﾙｰﾌﾟｽ腎炎の維持療法としてはｱｻﾞﾁｵﾌﾟﾘﾝより有効であることが報告されています。催奇性がありますので、「妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には投与しないこと」とされています。