心筋梗塞
痛みのない心筋梗塞 22-35%、特に女性は43%に胸痛なし
胸痛（Acute coronary syndrome：ACS）のPitfalls
＜胸痛パターンで除外できるか＞
圧迫感 LR 1.7
鋭い・刺すような痛み LR 0.41（部分的な痛みでもACSのことがある）
呼吸による変動 LR 0.22
体位による変動 LR 0.13
ニトログリセリンや制酸剤の効果→必ずしも当てにならない（食道病変による痛みもニトログリセリンで軽快する）
冷や汗 LR 4.6（冷や汗を認める2大疾患：ACS、低血糖）
両肩への放散痛 LR 7.1（手が挙がる、放散痛は左右ほぼ同程度に見られるが、右がやや多い）
Ann Emerg Med 45:581-585,2005
Emerg Med J 20:170-171, 2003
Emerg Med Clin North Am 23:937-957, 2005
Dr. 林の30cmの法則
心臓を中心として30cm以内の痛み（のど、肩、胸、胃、背中、歯）+冷や汗→ACSを除外せよ
急性心筋梗塞の6-52%は非典型（死亡率：非典型 19%、典型 6%）
嘔気・嘔吐
息切れ 58%（85歳以上で多い）
倦怠感 53%（足の脱力という症状で来院することもある）
放散痛
Chest 126:461-469, 2004
インフルエンザの流行期に急性心筋梗塞が7倍増加する
高齢者、女性、糖尿病患者は要注意：非典型例が多い
Unrecognized myocardial infarction. Ann Intern Med 135:801-811, 2001
Women’s early symptoms of acute myocardial infarction. Circulation 108:2619-2623, 2003
The Missed Acute Myocardial Infarction in the ED: Strategies to Reduce Risk Both the Patient and Physician. Emerg Med Reports 30:125-143, 2009
aVLのST低下（II, III, aVFのST上昇のミラーイメージ）を見逃すな
感度 87%、特異度 91%
その後、II, III, aVFのST上昇が見られることがある。
STEMI(ST-elevation myocardial infarction：ST上昇型心筋梗塞)の11%はfollw up ECGでみつかる。
15-30分置きに2時間までECGをとるべし！
Ann Noninvasive Electrocardiol 8:185-188, 2003
Am Heart J 165:50-56, 2013
Am J Emerg Med 32:785-788, 2014
II, III, aVFのST上昇→下壁梗塞
すぐにMONA（モルヒネ、酸素、ニトログリセリン、アスピリン）はダメ！
右冠動脈閉塞のため、下壁梗塞だけでなく、右室梗塞を合併している危険性あり（25-40%）
右室梗塞では静脈還流不全がおきるため、モルヒネ、ニトログリセリンを使うと、さらに静脈還流不全が悪化し、ショックを起こすこともある。
II, III, aVFのST上昇を見たら、V4R, V5Rの検査も追加せよ！
aVRの裏技
心筋梗塞患者において、1.5mm以上のST上昇を見たら、左前下行枝起始部の梗塞を疑え！
感度 78%、特異度 86%
死亡率 75%
J Am Coll Cardiol 38:1348?1354, 2001
Am J Cardiol 108:21?28, 2011
広範囲のST低下+aVRのST上昇＝STEMI(ST-elevation myocardial infarction：ST上昇型心筋梗塞)
仮面ライダーの法則：STEMIにおいて、ST上昇がaVR>V1の場合、LMCA（Left main coronary artery）の閉塞を示す。
グリコの法則：STEMIにおいて、ST上昇がaVR+aVLともに見られる場合、LMCAの閉塞を示す。
心筋梗塞の場合、酸素多すぎはダメ
心筋障害の増加、心筋梗塞の再発、不整脈の誘発を招く！
SaO2 94-98%に酸素投与量を調節すべき
Cochrane Database Syst Rev 2016;12:CD007160
Crit Care Clin 30:765-783, 2014
Thorax 72 Suppl:i1-i90, 2017
Int J Nurs Stud 74:8-14, 2017
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